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Umfrage zu Ihren Sehgewohnheiten und Wünschen
Der umfassende Augencheck für natürliches, gesundes Sehen
Ihr Name
AKTUELLES SEHEMPFINDEN
Wie empfinden Sie Ihr Sehen mit Ihrer aktuellen Brille bzw. Ihren Kontaktlinsen?
In der Ferne
optimal
gut
schlecht
In der Nähe
optimal
gut
schlecht
Umstellungsprobleme von Nah- auf Fernsicht
ja
nein
Anstrengung am Computer/bei der Naharbeit
ja
nein
Kopfschmerzen/Migräne
ja
nein
Lichtempfindlichkeit
ja
nein
tränende Augen
ja
nein
trockene Augen
ja
nein
schwarze Punkte (Mücken) fliegen durchs Bild
ja
nein
GESUNDHEITLICHE FAKTOREN
Viele Krankheiten haben Einfluss auf das Sehen,
deshalb einige Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand und zu Augenerkrankungen.
Haben oder hatten Sie ...
Zuckerkrankheiten (Diabetis)
ja
nein
Operation am Auge
ja
nein
hoher Blutdruck (Hypertonie)
ja
nein
Wenn ja, welche Art von Operationen?
Grauer Star (Katarakt)
ja
nein
Allergien
ja
nein
Grüner Star (Glaukom)
ja
nein
Wenn ja, was für Allergien haben Sie?
Makuladegeneration
ja
nein
Medikamente
ja
nein
Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie?
BERUF UND HOBBY
Verraten Sie uns, wo Ihr Sehen besonders gefordert wird!
Welche Nahbereiche sind für Sie wichtig? Von 20 cm bis 120 cm:
Buch/Zeitung
Auto/Navi
Computer
Einkauf/Preise
Laptop
Schreibtisch
Tablet iPad
im Bett liegend
Handy
Urlaub
SPORT
Sie sind sportlich aktiv? Super! Dann möchten wir von Ihnen wissen:
Welche Sportarten üben Sie aus?
Radfahren
Ski/Snowboard
Wandern
Golf
Laufen
Walken
Ballsport
Wassersport
Sonstige:
Wie schützen Sie Ihre Augen beim Sport?
PC/NAHKOMFORT
Arbeiten Sie viel am Bildschirm? Oder lieben Sie es, zu surfen oder zocken? Dann verraten Sie uns …
Wie viele Stunden täglich arbeiten Sie am PC oder Bildschirm?
auf welche Entfernung?
30 cm - 40 cm
40 cm - 80 cm
80 cm - 120 cm
UV-LICHT- UND BLENDSCHUTZ
Wie schützen Sie Ihre Augen vor Blendung und UV-Strahlen?
Haben Sie eine Sonnenbrille in Ihrer aktuellen Sehstärke?
ja
nein
DÄMMERUNGSSEHEN
Sie sind ein Nachtschwärmer und häufig in der Dunkelheit unterwegs? Dann möchten wir gerne wissen …
Haben Sie in der Dämmerung und nachts Sehprobleme oder fühlen Sie sich geblendet?
ja
nein
Besonders beim Autofahren?
ja
nein
KONTAKTLINSEN
Sie lieben Ihre Brille, aber nutzen auch mal die kleinen flexiblen Sehwunder?
Tragen Sie Kontaktlinsen?
ja
nein
Welche Art von Kontaktlinsen tragen Sie?
Tageslinsen
Wochenlinsen
Monatslinsen
Jahreslinsen
Formstabile Linsen
Multifokallinsen
Weiche Linsen
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?
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Haben Sie
daran gedacht?
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